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Prévenir l’infarctus … ou y survivre.

Dr François Reeves

Les arythmies ventriculaires sont la première cause de décès pendant un infarctus. C’est la principale cause de mort subite : la personne s’effondre, morte. La tachycardie ventriculaire est le prélude à l’arrêt cardiaque, en fibrillation ou activité électrique chaotique. La tachycardie ventriculaire correspond un peu à une sorte d’épilepsie cardiaque. Dans les années 1950, les pathologistes, après avoir étudié diverses autopsies sur des personnes mortes d’infarctus, ont conclu qu’il fallait au cœur environ 3 mois pour récupérer d’un infarctus et que la cicatrise soit devenue stable. Il était donc normal à cette époque de conseiller au patient venant de faire un infarctus de ne pas faire d’exercice et de rester au maximum au repos voire couché pendant une période de 3 mois. On sait aujourd’hui que le repos est le pire ennemi du malade ! En fait, tout ce qui prévient l’immobilisation du patient améliore sa survie d’où l’effort continu de la médecine moderne de remettre rapidement le patient sur pied. Aujourd’hui, le taux de mortalité chez les patients en postinfarctus, dilatés et non compliqués, est de moins de 3% et le patient est de retour chez lui quelques jours après sa crise. Il va infiniment mieux que le patient forcé de rester au lit pendant 3 mois pendant les années 50, où à l’époque le taux de mortalité était de 30 à 40%. C’est la circulation extracorporelle, développée à la clinique Mayo en 1955 qui a ouvert la porte à la chirurgie à cœur ouvert. Le cœur nourrit le corps humain en se contractant et en poussant environ 70 ml de sans par contraction. La principale cause de décès en Occident est toujours la maladie cardiovasculaire et est malheureusement en pleine croissance dans les pays en voie de développement, effet pervers de la mondialisation. L’athérosclérose est de loin la plus fréquente maladie des artères et la cause de l’infarctus dans 99% des cas. La définition moderne d’infarctus est « zone de nécrose due à une occlusion artérielle ». Le concept de plaque d’athérome qui se rompt en causant une thrombose explique un autre paradoxe occasionnellement vécu par les patients : on peut passer normalement le test d’un tapis roulant (test à l’effort) et faire un infarctus la semaine suivante. Le tapis roulant peut détecter un blocage sévère de l’artère. Mais il ne peut prévoir quand une plaque modérée et sans problème se rompra. En 1980, le Dr DeWood démontra dans un article du New England Journal of Medicine que la survenue d’un caillot était la cause et non la conséquence d’un infarctus. C’est la thrombose aiguë qui cause l’infarctus. Les succès du traitement de l’infarctus se sont rapidement accumulés au milieu des années 1980 et 1990 avec les fibrinolytiques – puissants médicaments utilisés pour dissoudre le caillot. Avec la reperfusion par fibrinolyse, les infarctus sont plus petits qu’autrefois, présentent moins de complications et la mortalité a beaucoup diminué. L’intérêt du cathétérisme par l’artère radiale dans le poignet est réapparu avec la dilatation coronarienne. Contrairement à la coronarographie simple, il faut donner d’importantes doses d’anticoagulants pour assurer le succès d’une dilatation et prévenir tout caillot sur l’artère dilatée. Par contre, ces anticoagulants augmentent les risques de complications hémorragiques au site de la piqûre. En utilisant la voie radiale, on diminue le risque de complications et on augmente les chances de mobiliser rapidement le patient. Les tubes de cathétérisme coronarien ont un diamètre de deux millimètres et une longueur d’un mètre. Le premier objectif du cathétérisme est de voir l’intérieur des coronaires par les rayons X. Pour réaliser ce projet, on injecte un produit de contraste à base d’iode. L’iode est un liquide très dense qui ne laisse pas passer les rayons X. C’est le seul métal liquide opaque aux rayons X. Lorsque le cathéter rencontre un obstacle, le cardiologue peut vouloir l’enlever en dilatant l’artère coronaire obstruée. Cela se fait au cours d’une angioplastie avec un ballonnet au bout du cathéter. Le ballon a une taille de 1,5 à 5 mm (la majorité va de 2,5 à 3,5 mm) et une longueur de 6 à 40 mm. Les ballonnets utilisés en cardiologie ont une forme de torpille. La pression nécessaire pour ouvrir un blocage coronarien va de 8 à 20 atmosphères, parfois plus de 25 atmosphères ce qui correspond à plus de 10 fois la pression d’un pneu de voiture. Ensuite, il a fallu trouver une astuce pour que l’artère dilatée lors de l’angioplastie le reste en permanence. Cela a été rendu possible par l’application de petits ressorts appelés stents. Le concept du stent coronarien pour maintenir l’artère ouverte est apparu au début de 1980. La première implantation chez un patient a été faite à Toulouse en 1986. Un stent est un petit ressort métallique que l’on introduit dans l’artère malade en se servant du ballon pour l’y emmener et le déployer. La dernière génération de stents est faite d’alliage de chrome et de cobalt. Cet alliage est deux fois plus résistant que l’acier et permet de construire des stents aux montants encore plus minces, d’une épaisseur de 60 microns ou 0,060 mm. Malgré l’apport des stents, de 20 à 40% des patients dilatés présentait une resténose et nécessitait une deuxième dilatation ou une chirurgie de pontage. C’est pour cette raison qu’on a inventé les stents coatés, c’est-à-dire enrobés d’une substance spéciale évitant le processus de resténose. Les stents médicamentés ont réduit à moins de 5% le risque de resténose d’une artère dilatée et semblent à long terme aussi fiables que les pontages. Le premier stent médicamenté a été conçu aux USA et est enduit de sirolimus. Le sirolimus est un médicament antirejet que prennent les greffés rénaux depuis plusieurs années. C’est un des rares médicaments efficaces pour prévenir la mauvaise cicatrisation d’un artère. L’autre stent est le Taxus, couvert de paclitaxel, un agent anticancéreux. La thrombose de stent est une complication bien connue, tout comme la thrombose d’un pontage coronarien. Elle survient chez moins de 1% des patients et se produit surtout dans le premier mois après l’intervention. Elle a beaucoup diminué depuis l’ère des premiers stents. Aujourd’hui, la dilatation avec stent est clairement reconnue comme le premier choix de traitement de l’infarctus et de l’angine à haut risque avec diminution de la mortalité et des complications cardiaques. Le besoin en greffe cardiaque pour les patients coronariens est aujourd’hui presque disparu. En 1970, l’insuffisance cardiaque due à l’infarctus était la première cause de greffe cardiaque. Ce n’est plus le cas de nos jours. Dans nos villes, le patient pulmonaire chronique (bronchite obstructive chronique,emphysème) est très fragile et est le premier à décompenser. Les enfants sont aussi les plus sensibles : allergies, crises d’asthme et décompensations respiratoires en hausse. Lorsque les insuffisants respiratoires décompensent pendant un épisode de smog, ils font presque toujours des complications cardiaques. A Montréal en 2006, il y a eu une hausse de 7% des hospitalisations par épisode de smog. Pour des raisons génétiques, certaines personnes ont beaucoup de mitochondries dans leurs cellules à la naissance. La mitochondrie est véritablement la centrale énergétique de la cellule. On pense que les mitochondries étaient à l’origine de la vie des bactéries qui se sont incorporées, au cours de l’évolution, dans des cellules animales et qui en font partie définitivement actuellement. Leur nombre et capacité sont directement liés aux prouesses du corps humain. Le talent athlétique est lié aux mitochondries que l’on possède. Il existe une manière directe d’augmenter son nombre de mitochondries par cellule : par la pratique sportive. Il existe un type d’arthrite associée à la maladie cardiaque : il s’agit de la fièvre rhumatismale ou rhumatisme articulaire aigu (RAA). Cette affection a quasi disparu des contrées modernes. Mais c’était une maladie très courante dans les années 1950 et le dernier pic date de 1970. Cette maladie était à l’époque épidémique. Le RAA est causé par une bactérie plus que banale : le streptocoque. C’est la variété du groupe A qui cause le RAA. Il n’a pas complètement disparu : on s’attend à environ 250 nouveaux cas par an au Canada. Par contre ce n‘est pas la même situation pour d’autres pays. Il y a eu 8000 morts par RAA en Russie en 2002, 97000 morts en Chine et 103000 morts en Inde. Les principales complications du RAA sont la ente destruction, sur des dizaines d’années, des valves cardiaques et du tissu de conduction. Il s’agit en fait d’une maladie auto-immune où nos propres anticorps se retournent contre certaines molécules des cellules cardiaques. La différence entre la décharge du défibrillateur pour casser l’arythmie cardiaque et la décharge du pacemaker qui entraîne le cœur est la force du choc électrique. En mode défibrillateur, le pacemaker envoie une décharge de 10 watts/seconde ce qui correspond à un bon coup-de-poing sur le thorax. Le choc donné par un défibrillateur interne est beaucoup plus faible que celui procuré par une défibrillation externe (360 watts/seconde). La maladie coronarienne était un phénomène rare au début du 20è siècle. Les années 1930 voient le début d’une montée épidémique et elle devient le tueur numéro un d’Amérique à la fin des années 40. Certains médicaments cardiaques proviennent directement de plantes. C’est le cas pour la digitaline qui provient de la fleur de digitale pourpre. Le peintre Van Gogh en prenait. À l’époque on ne savait pas doser correctement la digitaline. Il est fort probable que Van Gogh en prenait de ce qui pourrait expliquer son style de peinture caractéristique. Une intoxication chronique à la digitaline peut donner de la xanthopsie : on voit des halos jaunes ou vert-jaune autour d’objets. Ce sont ces halos qui sont toujours présents dans les peintures de Van Gogh.

De 1950 à 1999, le taux annuel de mortalité par maladie cardiaque au Canada est passé de 702 à 288 par 100.000 habitants. Ce résultat est dû à l’impressionnant succès des traitements cardiaques et du contrôle des facteurs de risque, chacun revendiquant la moitié des gains. Toutefois, selon Statistique Canada, la maladie cardiovasculaire reste la première cause de décès : 37% de l’ensemble des décès suivi du cancer avec 28%. Plus de 5% de la population canadienne a un problème cardiaque diagnostiqué. Il y a 100 ans, la maladie coronarienne était une rareté. Une des explications de la hausse de la maladie cardiaque est le vieillissement de la population. Il est évident que plus les gens atteignent un âge avancé, plus ils sont susceptibles d’avoir un problème cardiaque.

Le diabète adulte est la nouvelle grande plaie sociale, en hausse constante. Pratiquement 90% des diabètes adultes sont dus à l’excès de poids ! La hausse est vertigineuse. 700.000 diabétiques au Canada en 1995, plus d’un million en 2000. Contrairement au diabète de l’enfant, celui de l’adulte est la conséquence des habitudes de vie, particulièrement l’excès de poids. Selon un éditorial du fameux journal médical New England Journal of Medicine, si la tendance se maintient, 100% de la population nord-américaine sera obèse en 2057 ! Aux USA, le taux d’obésité est passé de 20% à 30% de 1980 à 2003 ; on y ajoute 30% d’embonpoint pour un score total de 60% d’excès de poids. Les Japonais avaient un taux d’obésité de 2% en 1980 et il n’a progressé qu’à 3,2% en 2003. Les Français ont presque 3 fois moins de maladie coronarienne que les Nord-Américains, y compris les Canadiens français. C’est ce que l’on appelle le French Paradox. Chez l’obèse, le cœur conçu pour 70 kgs doit pomper pour un organisme de 140 kgs. L’obésité seule peut épuiser et détruire de façon irréversible un cœur tout à fait normal et causer de l’insuffisance cardiaque.. De la même façon, l’arthrose de l’obèse est précoce : une cheville conçue pour supporter 55 kgs s’usera prématurément en soutenant 90 kgs. Les complications de l’obésité sur les facteurs de risque cardiovasculaire sont majeures et en perte de contrôle ; dépôt de graisses dans l’organisme, hausse du cholestérol, hausse des triglycérides, hausse de la pression artérielle, hausse du sucre. Un nouveau syndrome est apparu qui rassemble au moins trois de ces facteurs de risques : le syndrome métabolique. Le dénominateur commun est l’excès de poids. La vaste majorité des diabétiques adultes le sont en raison de leur poids. Minces, ils ne seraient pas diabétiques. Une des conséquences de l’obésité planétaire sera l’augmentation vertigineuse du diabète dans le monde. On estime que les obèses ont un taux de mortalité précoce de 50 à 100% plus élevé que les gens minces. Il y a aujourd’hui 400.000 décès annuels dus à l’obésité aux USA, plus que ceux dus au tabagisme, aux accidents, au SIDA ou aux suicides.

La normalité de la baisse de poids en vieillissant nous démontre que le fameux indice de masse corporelle (IMC ou BMI) est faussé chez les vieillards obèses. A 70 ans, un IMC de 30 serait en réalité pire qu’à l’âge de 35-40 ans. L’IMC ne tient pas compte de la proportion de muscles et de gras d’un individu. A taille égale, un vieillard de 90 kgs est beaucoup plus gras qu’un jeune adulte de même poids. Le simple IMC reste imprécis. On pondère l’indice de masse corporelle avec le tour de taille, donnant une meilleure estimation de la morphologie de la personne. La graisse accumulée à l’intérieur du ventre entraîne un plus haut risque de maladie coronarienne que celle sous la peau. Il est très difficile de maigrir après 50 ans et encore plus chez ceux qui étaient obèses jeunes. Echec dans 95% des cas ! Les nutritionnistes ont réalisé que pour faire maigrir un obèse inactif, il faut baisser de façon très sévère le nombre de calories ingérées. La baisse atteint le niveau du supplice de la faim ce qui est cause d’échec notoire.

La consommation d’acide gras trans augmente de 40% le risque de faire du diabète, augmente le mauvais cholestérol, abaisse le bon cholestérol et triple le risque de mort subite. Si l’on se débarrasse du gras trans (ce qui est maintenant obligatoire dans la ville de New York et tout l’état de Californie), le cholestérol s’améliore, le diabète diminue de même que la maladie coronarienne et la mortalité précoce associée. Les acides gras trans se retrouvent jusque dans 40% de l’alimentation américaine. L’élimination des gras trans diminue de 25% à elle seule le taux de maladies cardiaques aux USA. Aucun traitement médical pris isolément n’arrive à une telle performance !

L’emploi d’hormones d’engraissement chez les bovins de boucherie soulève beaucoup de controverses. L’utilisation de ces produits est autorisée au Canada et aux USA, mais elle est interdite dans l’Union Européenne. L’Amérique du Nord est beaucoup plus obèse que l’Europe ; l’obésité nord-américaine viendrait-elle des méthodes controversées de production de viande ? en partie ? Il existe six stimulateurs de croissance de viande utilisés au Canada. Trois sont naturels : la progestérone, la testostérone et l’œstradiol-17. Trois sont synthétiques : l’acétate de trenbolone, le zéranol et l’acétate de mélengestrol. Le Center for Disease Control américain estime qu’aux USA, les dépenses médicales attribuables à l’embonpoint et à l’obésité représentent 9,1% de toutes les dépenses médicales. Elles ont atteint 78 milliards de dollars en 1998 pour monter à 117 milliards en 2002. Aujourd’hui, elles approchent 150 milliards de dollars.

Les Québécois ont engraissé de 10 kgs en 25 ans. Les Canadiens consomment 300 calories par jour de plus qu’il y a 10 ans.

L’étude Interheart réalisée sur plus de 27.000 personnes dans 52 pays a été publiée en septembre 2006. Les principales constatations sont : le tabagisme augmente de 3 fois le risque de faire un infarctus ; en cessant de fumer,ce risque baisse à 1,87 fois en moins de 3 ans et à 1,22 fois après 20 ans ; chez les non-fumeurs, l’exposition à la fumée secondaire augmente de 25% le risque de faire un infarctus et de 20 à 30% le risque de faire un cancer.

Le record absolu de longévité appartient aux Japonais avec plus de 81 ans d’espérance de vie. Le taux de mortalité cardiovasculaire au Japon est le tiers de celui des Américains. Or le taux d’obésité au Japon est de 3,5%, contre 60% d’embonpoint et d’obésité en Amérique du Nord. Par contre, 52% des Japonais fument mais seulement 12% des femmes Japonaises. Cette différence est encore plus marquée en Chine : 59% des hommes et seulement 3,6% des femmes. L’Amérique du Nord est championne mondiale de l’excès de poids. Mais une pandémie d’obésité s’approche et menace tous les systèmes de santé à travers le monde avec les maladies qui vont l’accompagner : diabète et problèmes cardiaques. Comme la pollution, l’obésité accompagne l’industrialisation dans notre marche vers le confort. Selon l’OMS, un milliard et demi d’adultes sont aujourd’hui trop gros et 400 millions d’entre eux sont obèses, les rendant susceptibles de développer du diabète, hypertension, hausse du cholestérol, infarctus et certains cancers. Le même OMS prévoit pour 2015 700 millions d’obèses et 2,5 milliards de gros. Aujourd’hui, plus de 60% de la population des Inuits du Grand Nord canadien sont obèses et de 60 à 80% sont diabétiques, contre 6,4% de la population du Québec.

Tout porte à croire que la génération actuelle des obèses adultes est malheureusement perdue quant à l’espoir de redevenir mince. Les études nous montrent que, malgré tous les traitements en cours, seulement 5% des obèses adultes retourneront à un poids normal. Les médecins en sont réduits à diminuer chirurgicalement le volume de l’estomac des personnes atteintes d’obésité pour atteindre des résultats. Et pourtant … L’activité physique est le plus puissant et le plus complet traitement pour garder une bonne condition cardiovasculaire. L’activité physique fait partie intégrante de la réhabilitation cardiaque après un infarctus et elle est aussi puissante que l’ensemble des médicaments. L’activité physique est le plus puissant moyen de prévention et un traitement efficace de la maladie cardiaque. Tous les cardiologues savent que la Finlande a longtemps détenu le triste record du plus haut taux de maladie cardiaque et d’AVC du monde. Au début des années 1970, chez les 35-64 ans, la Finlande avait un taux d’accidents cardiaques de 700 pour 100.000 habitants alors que ce taux était de 200 pour 100.000 en France. Un vaste programme communautaire a été entrepris dans ces années, amenant aujourd’hui ce taux à 100 pour 100.000 habitants. La Finlande a été le premier pays au monde à adopter une législation anti-tabac. Le ministère de la Santé finlandais a collaboré avec les producteurs alimentaires pour développer des aliments faibles en gras et sel. Le gouvernement a travaillé avec les communautés locales pour développer l’activité physique. Aujourd’hui, la plupart des centres sportifs finlandais sont gratuits ou à faible coût. Les routes ont été construites de façon à intégrer la marche et le vélo.

Avec les trithérapies, les malades atteints du SIDA survivent longtemps mais souffrent de problèmes cardiaques dus aux médicaments. Les myocardites dues au HIV surviennent également plus tard et plus rarement. À la maladie infectieuse et aux cancers de toutes sortes vient s’ajouter la maladie coronarienne. La trithérapie, surtout avec les inhibiteurs de protéase a plusieurs effets secondaires fâcheux : hausse vertigineuse du cholestérol, du diabète et de l’hypertension. Leur taux de cholestérol rejoint celui des familles à morts subites dans la quarantaine. Le nombre d’infarctus quadruple. Les sidéens sous trithérapie font des maladies cardiaques précoces, entre 30 et 50 ans, comme autrefois les hypercholestérolémies familiales. La trithérapie augmente de 26% par an le risque de faire une maladie cardiaque. Beaucoup plus que le tabagisme secondaire.

On estime que 50% des mortalités d’un infarctus surviennent avant l’arrivée à l’hôpital. La mort peut survenir rapidement. Les victimes d’infarctus sont à haut risque d’arythmie maligne. La mortalité de l’infarctus est aujourd’hui de 3% si l’on bénéficie d’une reperfusion par fibrinolyse ou dilatation au cours des deux heures suivant le début des douleurs. En 30 ans, nous avons évolué d’un taux de mortalité de 30 à 40% à moins de 3%. L’élément clé, c’est la vitesse d’intervention !

Donc si on ressent une forte douleur dans la poitrine qui ne disparaît pas après 3 puffs de nitroglycérine et 15 minutes, il faut composer le 112 immédiatement. Plus le temps passe, plus les chances de faire un arrêt cardiaque augmentent.

Deux données continuent à intriguer le cardiologue : malgré le niveau d’éducation des années 2000, la moitié des patients qui décèdent meurent avant d’arriver à l’hôpital. Et la moitié des patients en infarctus se présentent par leurs propres moyens aux urgences.

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